…………………………………………………………………
          (imię i nazwisko)                                                                                                                                                                       

.....................................................................                     Starosta Węgrowski      
                (PESEL)		   za pośrednictwem
                                                      Powiatowego Urzędu Pracy
......................................................................                     w Węgrowie                
              (adres zamieszkania)

WNIOSEK O PRZYZNANIE I WYPŁATĘ DODATKU AKTYWIZACYJNEGO
Na zasadach określonych w art. 48 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2023 r., poz. 735 z późn. zm.)
I.	OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O DODATEK AKTYWIZACYJNY:
1.	Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego, za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że:
•	Podjąłem(ęłam) zatrudnienie/inną pracę zarobkową w wyniku skierowania przez urząd pracy
•	Podjąłem(ęłam) zatrudnienie/inną pracę zarobkową z własnej inicjatywy* 
w:..………………………………….………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa pracodawcy)
   od dnia……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.	Proszę o przekazywanie dodatku aktywizacyjnego na rachunek bankowy nr:

w banku……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
II.	Załączniki do wniosku:
•	umowa o pracę (oryginał do wglądu)*
•	inne umowy cywilno-prawne (oryginał do wglądu)*.
III.	Oświadczenie:
1.	Podejmuję zatrudnienie lub inną pracę zarobkową u pracodawcy, u którego nie byłem(am) zatrudniony(a), ani nie wykonywałem(am) innej pracy zarobkowej bezpośrednio przed zarejestrowaniem się jako bezrobotny(a) (dotyczy osób podejmujących zatrudnienie lub inną pracę zarobkową z własnej inicjatywy).
2.	Zostałem(am) pouczony(a), że dodatek aktywizacyjny przysługuje pod warunkiem zachowania ciągłości zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej. Zobowiązuję się powiadomić Urząd  w ciągu 7 dni o ustaniu zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej, o przerwie                      w świadczeniu pracy, która obejmuje dni robocze oraz o urlopie bezpłatnym udzielonym przez pracodawcę. Dodatek aktywizacyjny wypłacony za okres po ustaniu zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej oraz za okres przebywania na urlopie bezpłatnym stanowi nienależnie pobrane świadczenie i podlega zwrotowi zgodnie z art. 76. ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.                 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2023 r., poz. 735 z późn. zm.).

   ……………………………………………………………                    …………………………………………………………
           (miejscowość i data)                                     (podpis osoby ubiegającej się o dodatek)

DODATKOWE INFORMACJE
Osoby posiadające status osoby bezrobotnej z prawem do zasiłku, w przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, mają możliwość ubiegania się o przyznanie dodatku aktywizacyjnego (art. 48 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy).
W przypadku, gdy w wyniku skierowania przez urząd pracy ww. osoba bezrobotna podejmie zatrudnienie w niepełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie i otrzymuje wynagrodzenie niższe od minimalnego wynagrodzenia za pracę, może ubiegać się o dodatek aktywizacyjny w wysokości stanowiącej różnicę miedzy minimalnym wynagrodzeniem za pracę a otrzymywanym wynagrodzeniem, nie większej jednak niż 50% zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1, przez okres,                  w jakim przysługiwałby bezrobotnemu zasiłek (art. 48 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy).
W przypadku, gdy ww. osoba bezrobotna z własnej inicjatywy podejmuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, może ubiegać się o dodatek aktywizacyjny w wysokości do 50% zasiłku, o którym mowa                w art. 72 ust. 1, przez połowę okresu, w jakim przysługiwałby bezrobotnemu zasiłek (art. 48 ust. 1 pkt 1             i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy).
Dodatek aktywizacyjny nie przysługuje w przypadku (art. 48 ust. 4 ustawy z dnia 20 kwietnia           2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy):
1.	skierowania bezrobotnego przez powiatowy Urząd do prac interwencyjnych, robót publicznych lub na stanowisko pracy, którego koszty wyposażenia lub doposażenia zostały zrefundowane zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt 1;
2.	podjęcia przez bezrobotnego z własnej inicjatywy zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej                   u pracodawcy, u którego był zatrudniony lub dla którego wykonywał inną pracę zarobkową bezpośrednio przed zarejestrowaniem jako bezrobotny;
3.	podjęcia przez bezrobotnego z własnej inicjatywy zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej za granicą Rzeczypospolitej Polskiej u pracodawcy zagranicznego;
4.	przebywania na urlopie bezpłatnym.

DODATEK PRZYSŁUGUJE OD DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU.

*właściwe zaznaczyć